Pflege-Fehler Führte zu Meinem Sohn Unerwarteten Tod

Nursing errors: nurse in scrubs upset with hand on mouth 700 x 503

Am Samstag, den 5. November 2011, mein Leben auseinander fiel, als mein einziger Sohn Tyler diese Welt verlassen. Pflege-Fehler führte zu seinem unerwarteten Tod.

Eine Woche vorher, am morgen des 28. Oktober, erhielt ich einen Anruf, dass keine Mutter je empfangen möchte. Ich wurde gebeten, zu gehen sofort ins Krankenhaus. Und als ich ankam, wurde mir gesagt, dass Tyler gefunden wurde nicht reagiert und hatte gleich zwei Herz-Verhaftungen. Ich habe nie zu sprechen, bis Tyler wieder.

Diese Tage werden für immer in meinem Gedächtnis eingebrannt. Während mein Herz wird immer Schmerzen, die aus dem Verlust von Tyler, ich bin seine Geschichte erzählen, in der Hoffnung, dass es hilft zu verhindern, dass ähnliche Tragödien und dass kein Elternteil hat, zu ertragen, den Schmerz über den Verlust Ihres Kindes zu Pflege-Fehler und unkontrollierte Verwendung von Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) – Pumpen.

Es begann mit einer eingestürzten Lunge

Im Oktober 2011, wurde Tyler ‚ s Lunge kollabiert zum zweiten mal in diesem Jahr. Eine kollabierte Lunge tritt auf, wenn Luft oder gas-Lecks in den pleural Raum, trennt die Lunge aus der Brust Wand, und beeinträchtigen die normale Atmung.

Das erste mal passierte es, er wurde ins Krankenhaus eingeliefert, hatte einen Abfluss eingefügt, und das problem behoben. Die ärzte, die dieses Verfahren durchgeführt, sagte, dass Tyler war groß, jung, schlank und Männlich, es könnte wieder geschehen, wenn seine Körper-Typ kann anfällig für diese Bedingung.

Leider, es hat wieder passieren. Dieses mal jedoch, Tyler war nicht in so viel Schmerz und wusste die Anzeichen für eine kollabierte Lunge. Ein Besuch in der Notaufnahme bestätigte, dass er tatsächlich gelitten hatte, zu einem anderen Lungen-Kollaps.

Nach einer übernachtung, die ärzte sagten, dass Tyler würde wohl wieder aus diesem Zustand leiden. Also, Sie beraten, ein Verfahren zu verhindern, dass dies kontinuierlich geschieht. Dieses Verfahren, genannt pleurodese, ist ein übliches Verfahren, dass dauerhaft vernichtet, die pleural Raum und legt die Lunge, die Brust-Wand und verhindert somit das auftreten von Lungen kollabieren.

Die operation fand am 26. Oktober. Nach der erfolgreichen operation, Tyler war gepflegt in die hohe Abhängigkeit-Einheit. Diese Einheit ist, in denen Patienten gepflegt werden können Ausführlicher als in einer normalen Station, aber nicht im gleichen Umfang wie in der Intensivstation.

Patienten-kontrollierte Analgesie

Um die Verwaltung der Schmerzen von der operation, Tyler gelegt wurde auf eine Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) – Pumpe. Eine PCA-Pumpe liefert die Menge der Opioide vom Arzt verschrieben—nicht mehr oder weniger. Mir wurde gesagt, PCA erlauben würde Tyler, um Entlastung zu erreichen, wenn er spürte, dass er es brauchte. In Tylers Fall, es war das Morphium, eine betäubende Schmerzmittel Häufig verwendet, zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Schmerzen.

Tyler war so gut, dass schon am nächsten Tag (27. Oktober) wurde er übertragen auf den Allgemeinen Boden des Krankenhauses, und es war hier, dass der Alptraum begann sich zu entfalten, was dazu führte, schlimmer Tragödie.

Am nächsten morgen, Tyler gefunden wurde nicht reagiert und erlitt zwei Herz-Verhaftungen.

Wie könnte ein solches Ereignis passiert? Abgesehen von der kollabierte Lunge, Tyler war jung und in bester Gesundheit.

Ich verstehe, dass der Tod von eine kollabierte Lunge ist sehr selten. Forscher sagen, dass die jährliche Mortalitätsrate ist 1.26 und 0,62 tote pro million Personen-Jahre bei Männern und Frauen, beziehungsweise. Doch der Untersuchungsrichter erklärt Tyler starben aus „natürlichen Ursachen“ und „sudden adult death syndrome“ (traurigen Noten).

Was ist traurigen Noten?

Nach Kardiales Risiko in der Jungen, traurigen Noten werden kann, mit folgenden Worten beschrieben:

“Nach einer unerwarteten plötzlichen Tod, ist es üblich, dass der Leichenbeschauer des Gebiets, wo der Tod passiert ist, wird die Frage nach einer post-mortem durchgeführt werden. Dies beinhaltet, dem Körper wird durch einen Pathologen untersucht. Kleine Proben von Gewebe aus Organen, einschließlich des Herzens, sind oft entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. In der Regel, der Pathologe kann leicht erkennen, jede Abweichung wie signifikanten koronaren Herzkrankheit (Verkalkung der Arterien) oder Lungenembolie (ein Blutgerinnsel in den Lungen). Die Gerichtsmedizin wird unter Berücksichtigung der Umstände des Todes und, wenn nötig, werden tests auf Anzeichen von Medikamenten oder Drogen in den Körper. Wenn es schwierig ist zu beurteilen, Herzen oder zum erkennen einer Anomalie in es, der Pathologe kann Fragen, für die Hilfe eines Experten Herz-Pathologen (wer ist spezialisiert auf das Herz) zu bestimmen, die Ursache des Todes.“

Nichts davon passt auf und erklärt, was passiert ist, um Tyler; noch haben die Untersuchungsrichter beschreiben ihn in dieser Weise. Ich finde, dass das eine absolute Beleidigung für Tyler und dass er im Stich gelassen wurde, die von unserem Gesundheitssystem. Warum sage ich das?

Pflege-Fehler dazu beigetragen, um Tyler ‚ s Tod

Das Krankenhaus hat eine „Teil-Zulassung“, dass die Krankenschwestern konnte nicht Sorge für Tyler in der richtigen Art und Weise. Die Krankenschwester, das sei fürsorglich für Tyler in der Nacht des 26 und in den morgen des 27. Oktober war nicht ausreichend geschult, um die Pflege für einen Patienten mit einem PCA. Sie hatte erst die Hälfte der benötigten ein-Tages-training.

Darüber hinaus wurde eine interne Untersuchung hat gezeigt, dass diese Krankenschwester nicht auf Tyler seit 9 Uhr in der Nacht, noch haben Sie überprüft auf ihn zwei weitere Male, als Sie erforderlich war, um nachher machen. Aber die Krankenschwester bemerkte, dass Tyler Sprach auf seinem Handy an um Mitternacht.

Tyler ‚ s Freundin hat bestätigt, dass es mit Ihr war, dass er Sprach, aber Tyler schien verwirrt und desorientiert. Die Krankenschwester ist auch aufgefallen, dass, wenn Tyler schlief ein, er snored so laut, dass die anderen Patienten in seinem Zimmer beschwert, der Lärm. Seitdem habe ich gelernt, dass das, was diese Krankenschwester eindeutig fehlte, war der Beginn der opioid-induzierten Atemdepression.

Tyler hatte noch nie zuvor erhalten Opioide in seinem Leben, und Der Joint Commission (Krankenhaus Akkreditierungsstelle in den USA) empfiehlt, unter „Besondere Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten, die Opioide oder wer wird neu gestartet, auf Opioide.“ Seine Dosierung von Morphin hatte gerade erhöht worden, und, sicherlich, das wäre eine änderung in der Behandlung, die notwendig wären Ihr zusätzliche Schutzmaßnahmen.

Darüber hinaus werden Patienten, die Opioide erhalten, sind besonders anfällig, wenn Sie schlafen, weil die Gesundheit Experten sagen, dass „die schützende wake-Mechanismus für die Atemwege zu unterstützen und die Atemwege Laufwerk ist nicht vorhanden.“ Dies platziert Tyler besonders gefährdet, wenn er schlief nach Mitternacht.

Obwohl Tyler Schnarchen stört seine Mitbewohner, es war auch ein Zeichen, dass er vielleicht haben, obstruktive Schlafapnoe, die Auftritt, wenn die Atmung ist unterbrochen, die von einem physikalischen block Luftstrom, trotz der patient versuchen zu atmen und Schnarchen ist ein häufiges symptom.

Es gab auch offensichtliche Anzeichen über Nacht, dass Tyler litt, Atemdepression, aber es wurde nichts getan.

Die Notwendigkeit für die kontinuierliche überwachung

Außerdem weiß ich jetzt, dass es existiert, elektronische Monitore, die hätte alarmiert Tyler ist Krankenschwester und andere Bezugspersonen, an seines sich verschlechternden Zustand der Atemwege.

Die Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) wurde von der American Society of Anästhesisten zu „verbessern kontinuierlich die Sicherheit der Patienten während der Narkose.“ APSF Präsident, Robert Stoelting, MD Staaten:

APSF empfiehlt, dass die überwachung kontinuierlich und nicht intermittierend, und, dass kontinuierliche elektronische überwachung sowohl der Pulsoximetrie für die Sauerstoffversorgung und capnography für die Angemessenheit der Beatmung berücksichtigt werden, die für alle Patienten.

Die Pulsoximetrie-überwachung haben würde festgestellt, dass die Sauerstoffsättigung seines Blutes abnahm. Capnography überwachung hätte gemessen, dass der Kohlendioxidgehalt im Blut stieg an. Beide Anzeichen für drohende Atemdepression.

Verwandte Geschichte: Opioide Können Töten Menschen im Krankenhaus Zu

Ich glaube fest daran, dass, wenn Tyler hatte nicht auf Morphin oder über ein PCA, er wäre hier bei mir jetzt.

Wenn Tyler Krankenschwester erhalten hatte, die komplette Ausbildung auf PCA, vielleicht würde er heute noch Leben.

Hatte Tyler Krankenschwester überprüft auf ihn, als Sie sollten zwischen 9 Uhr abends, die Nacht und den folgenden morgen, er könnte noch am Leben sein.

Jedoch, obwohl Sie nicht überprüfen Tyler, hatte er überwacht kontinuierlich mit Pulsoxymetrie und capnography, als die APSF empfiehlt, diese Krankenschwester würde wurden alarmiert, um seines sich verschlechternden Zustand und der ihn hätte retten können.

Ich glaube nicht, dass Tyler Krankenschwester bedeutete, ihm zu Schaden, doch das ist, was passiert ist.

Die Notwendigkeit für die Ausbildung

Ich flehe Krankenhäuser Schulen Ihre Mitarbeiter entsprechend. Stellen Sie sicher, Sie wissen, voll, wie die Bedienung der Ausrüstung, die Sie verbinden und der Anwendung am Patienten. Stellen Sie sicher, dass Sie die Werkzeuge haben, wie Pulsoxymetrie und capnography überwachung Patienten, die Opioide.

Vor allem, stellen Sie sicher, dass eine Mutter nicht leiden, den Schmerz und die Trauer über den Verlust Ihres Kindes, alle, weil Sie nicht zum Zug und nutzen die Technologie, die heute verfügbar sind.

Vielen Dank an Michael Wong, Executive Director der Arzt-Patienten-Alliance for Health & Safety für den Austausch von Victoria ‚ s story. Diese Geschichte wurde zuerst veröffentlicht am März 13, 2017.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.