Was ist für Sie am Besten? Medicare oder Medicare Vorteil?

Mrs. Cassidy langsam geht in meinem Büro einen ereignisreichen Nachmittag. Mrs. Cassidy hat einige ernste Stil. Sie trägt ein tief orange Kleid mit einem hellen blauen blazer. Es gibt nicht allzu viele Leute, die ziehen können, dass outfit aus, aber Sie können. Sie hat einen breiten, langsamen lächeln, und Sie spricht mit einer langsamen südlichen Akzent täuscht über Ihren südlichen Wurzeln.

Das war eigentlich ein routine-follow-up-Besuch für eine 67 Jahre alte Frau mit einer Geschichte von einem mechanischen mitralklappenersatz und bei koronarer Herzkrankheit. Leider erzählt Sie mir eine Geschichte, was für angina pectoris. Ich denke, Sie braucht einen stress-test. Ich schaue kurz bei Ihrer Versicherung, und ich ließ einen einigermaßen hörbaren Stöhnen. Sie hat eine Medicare Advantage (MA) – plan. Ich erkläre Frau Cassidy, die wir brauchen, um durch zu gehen einen zusätzlichen Schritt, um pre-zertifizieren Sie Ihre stress-test. Sie drückt überraschung und fragt mich, was Sie tun sollte. Ich werde Ihnen sagen, was ich Ihr erzählte, aber zuerst, lassen Sie mich Ihnen sagen, warum.

 

Medicare Vorteil Pläne: Eine kurze Geschichte

Medicare Vorteil Pläne stellen die Bundesregierung experiment mit der Bereitstellung, Pflege Senioren durch private Versicherungen. Das experiment begann als eine alternative zu den pay-für-was-der-Arzt-Bestellungen-Modell der traditionellen medicare. Traditionelle medicare fee-for-service, das bedeutet, es gibt Zahlungen für alle Dienste geliefert.

Wenn ich denke, ein patient braucht ein stress-test der patient nur geht und bekommt den test..keine Fragen gestellt. Dies kann dazu führen, dass einige perverse Anreize und die Ergebnisse in eine Menge von Diensten geliefert wird. Wie der Elternteil, verlässt die Verantwortung der Disziplinierung Ihr Kind auf eine reform der Schule, die Bundesregierung hoffte, private Versicherungen würden austeilen, die harte Liebe, benötigt, um herrschen zu Kosten. Tough love bedeutete, dass ich gehen zu müssen, um ‚Erlaubnis‘ von der Versicherungsgesellschaft zu tun, ein stress-test auf Mrs. Cassidy. Wenn meine Mitarbeiter nicht in der Lage zu Holen Sie sich die test-berechtigt, mit den Informationen, die ich Ihnen gab, ich hätte mich auf dem Handy mit einer Versicherung den Arzt bitten mein Fall. Dies scheint wie ein Sieg für die Bundesregierung aus Sicht der Kosten. Überraschend ist es nicht.

Die Bundesregierung zahlt in der privaten Krankenkassen einen festen Betrag für die einzelnen Teilnehmer in Ihrem plan. Am Anfang (vor 1997), die Bundesregierung zahlen würden 95% von dem, was Sie bezahlt hätten, hatte ein patient eingeschrieben in der traditionellen Medicare. Dies rettete die Regierung Geld, resultierte aber in MA Pläne machen lediglich 13% der Gesamt-Medicare-Markt. In einer Bemühung zu erweitern, den Zugang und die haben mehr Menschen eingeschrieben in MA Pläne, erhöhte die Bundesregierung die Erstattung von MA-Pläne im Jahr 2003 in einem Gesetzesentwurf am besten bekannt für die Einführung von Medicare prescription drug coverage.

Kursteilnehmer in MA Pläne Kosten nun der Steuerzahler $1000 mehr, als wenn der patient hatte blieb in der traditionellen Medicare, und die Einschreibung in MA Pläne stark angestiegen, um fast 30% aller Medicare-förderfähigen Senioren.

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Die Regierung hat sich aktiv bei dem Versuch, zu beheben, die Zahlung Asymmetrie durch das binden die Erstattung Risiko-scores und Wert. Dies hat nicht bewiesen zu werden, ohne Probleme.

 

Scoring-Risiko: sind Sie ein höheres Risiko, wenn Sie sagen, Sie sind

Im Jahr 2004, die Medicare-Programm begann zu binden, die Zahlungen an die privaten Pläne des Begünstigten Risiko-score. Risiko-scores beruhen auf Diagnosen kodiert, im Jahr vor der Zahlung Jahr. Die Versicherungen reagierten, indem Sie investieren Ressourcen in der Sicherstellung einer ‚angemessenen‘ – Codierung. Die Patienten haben sich nicht geändert. Aber wenn der patient eingeschrieben in einem MA-plan, wurden Sie zu einem höheren Risiko. Die Beweise zeigten klar auf die Versicherer waren upcoding zu erhöhen Zahlungen.

 

Messwert: Schwieriger, als es klingt.

Zahlungen wurden auch an Wert-basierte Zahlungen zu belohnen, MA Pläne zur Verfügung gestellt, dass die hochwertige Versorgung. Qualität in der MA-Programm wird bewertet auf einer 5-Sterne-Skala, die bestimmt wird aus einer gewichteten Skala besteht aus Variablen, die zählen die Einhaltung von best-practice-Prozesse (Erwachsene erhalten sollten Grippeimpfungen) und Ergebnisse.

Ein Beispiel für eine outcome-Messung wird der Blutdruck-Ziele. Im Jahr 2010, die MEDPAC Bericht über die Qualität der verwendeten Blut Druck 130/80 bei Diabetikern als Ergebnis Messen. Leider war 2010 auch das Jahr, in dem der ACCORD-Studie untersucht aggressive Blutdruck-Ziele bei Diabetikern veröffentlicht wurde; die Ausrichtung auf eine systolischen Blutdruck-Zielwert von 120mmHg im Vergleich zu 140mmHg nicht reduzieren die composite-Endpunkt tödliche/nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse. Die Welt der Bluthochdruck war so erschreckt durch diese Studie, dass das panel einberufen, um eine nationale Leitlinie mit dieser Studie als Beweis, dass die untere war nicht immer besser, wenn es kam auf den Blutdruck. So ist es durchaus möglich, dass im Jahr 2010, 5 Sterne gab es Pläne, den Plänen, Taten, Schaden von diabetischen Patienten mit niedrigerem Blutdruck-Ziele.

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Kurz gesagt, die Bundesregierung-experiment in Gefahr-eingestellt, Wert-basierte Zahlungen an private Versicherungsgesellschaften, hat nur dazu gedient, shift Gesundheitswesen Dollar, um Versicherungen zu erhöhten Kosten für den Steuerzahler.

Zwischen 1. Januar und 14. Februar jedes Jahres, wenn Sie geschehen, werden eingeschrieben in Medicare Advantage plan, können Sie Ihre plan-und zurück zur ursprünglichen Medicare. John F Kennedy sagte einst, „Frag nicht, was dein Land für dich tun kann, frag, was du für dein Land tun kannst“. Mrs. Cassidy, tun, was richtig für Ihr Land. Wählen Sie traditionelle Medicare.

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